Prática abusiva de plano de saúde

 

O direito à saúde, desde o advento da Constituição da República de 1988, tem patamar de direito fundamental e social, ou seja, tanto o Estado quanto a iniciativa privada devem sustentar e oferecer uma prestação de serviços de saúde de qualidade, no mínimo adequada.

No setor público, para bancar toda estrutura do serviço de saúde, o ente público tem, entre outros os recursos, os impostos.

Já as empresas privadas de saúde têm, no contrato de plano de saúde, a origem de seus recursos, ou seja, o consumidor paga a mensalidade do plano, a empresa cumpre com seu dever de prestar o serviço de saúde com qualidade.

O objetivo essencial de um contrato de prestação de serviço de saúde não é a questão financeira das empresas, dos consumidores, da sociedade em geral, mas, sim, o de salvar vidas, de oferecer dignidade ao usuário/beneficiário. 

Lamentavelmente, tem-se verificado grande número de reclamações administrativas e judiciais de consumidores, que revelam que parte de planos de saúde vem prestigiando o lucro, em detrimento dos princípios basilares do contrato de plano de saúde, o que é lamentável e abominável.

É bem verdade que os planos de saúde possuem permissão de alguns mecanismos de regulamentação dos direitos e deveres das partes na relação de saúde, porém estão virando regra as negativas de atendimentos.

A questão da esfera extrajudicial passa para esfera judicial; questões simples, como consulta médica com especialista, aos complexos procedimentos cirúrgicos. 

A verdade é que essas empresas buscam a todo custo desonerar a empresa de saúde de seus custos, justamente quando o consumidor mais precisa do plano de saúde.

Tem casos em que o consumidor paga pelo plano a vida toda, reserva o valor da mensalidade de seu crédito mensal como uma obrigação sagrada e, quando precisa da prestação de serviço de saúde, é mal atendido ou negado seu direito.   

Fica a pergunta: o plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?

Submetidas à Agência Nacional de Saúde (ANS) e seus mecanismos de regulação os planos de saúde privados não estão à deriva da lei — devem cumprir as normas vigentes para todo e qualquer pedido do consumidor.

Melhor que citar alguns procedimentos que são permitidos às empresas, para ilustração neste artigo, preferimos citar algumas limitações indevidas pelos planos de saúde: entre outras, impedir ou dificultar o consumidor ao atendimento em situações de urgência e emergência; limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, de forma contrária ao contrato; diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano.

Além de todos esses, a mais recente e costumeira negativa é quando o consumidor pede autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora.

Neste particular, a Justiça tem decidido pela abusividade de cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos que não sejam conveniados ao plano de saúde, pois o entendimento é de que esta prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo.

Entendemos que a restrição a exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos que não sejam conveniados ao plano de saúde fere os objetivos maiores do contrato de saúde, esses mesmos citados anteriormente, como, por exemplo, da dignidade.

O plano de saúde não pode obstar ou impedir aos usuários do plano a internações, a procedimentos hospitalares não credenciados e cobertos pelo plano de saúde, sob pena de atingir o melhor tratamento médico necessário ao usuário, o que pode levar, inclusive, a morte do paciente.

Judicialmente, temos avançado muito a favor dos consumidores, não poderia ser diferente, inclusive, tem-se praticado decisões no sentido de que o consumidor tem o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver, que melhor conduza seu tratamento — ponto para consumidor, ponto para Justiça.

 

Eduardo Augusto Silva Teixeira é advogado.

easteduardo@yahoo.com.br

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